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心理咨询师的三种文本工作:咨询笔记vs咨询记录vs个案报告
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区分咨询师的三种文本工作,欢迎点赞收藏关注!不断为大家分享实用咨询小技巧! 咨询记录 参考模版 咨询时间:xx年xx月xx日 x时x分-x时x分 咨询地点: 咨询师姓名: 第几次咨询: 来访者一般信息(首次访谈填写):来访者姓名、性别、年龄、职业、出生地、文化程度、民族、婚姻状况、联系方式、住址、是否主动求助等 来访者主诉:来访者自述的心境、情绪、感受、想法等方面的困扰及持续时间,或症状变化情况,来访者希望达成的目标与计划等。 咨询师的客观观察: (1)来访者外表容貌、穿着打扮、语音语调; (2)来访者的行为举止与精神状态;目前的功能受损情况; (3)其他材料:测试结果、病例、医疗记录等材料;相关他人(家庭成员,朋友,前任咨询师,咨询助理等)告诉咨询师的有关信息等。 提醒:上述描述的原则是能够最终落脚在评估和计划中。 来访者个人成长史:包含过往重要经历、既往症状或疾病史、家族史等 评估分析:指咨询师对当事人主客观情况的临床思考以及思考总结。 包括三个方面:咨询师如何理解当事人的行为以及这些行为的背后原因;咨询师对咨询后效果评估及其指标;当事人其他可识别的进展或者是退步。 咨询目标:具体目标/近期目标(如缓解焦虑、减轻失眠等);长期目标 干预计划:咨询方案;后续咨询计划,比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。 咨询记录的撰写主要遵循以下原则: 1.保密性:记录内容和存放尽可能做到保密,使用第三人称,可以用代号称呼来访者,不能包含能够被第三方识别出的个案信息。 2. 相关性:仅仅记录与咨询个案和咨询过程相关的内容 ,避免写无关信息,比如来访者提到的第三方的名字。 3.客观性:记录咨询师对来访者身心状态的客观观察,写清楚这句话是谁说的,如果用来访者的语言描述,需要加引号,避免主观臆断和绝对化用语。 4. 简洁性:尽量用最少的字数概括咨询的关键内容,用词精确,同一主题的内容写在一块。(伦理守则3.3:“心理师有义务遵守法律法规,并按照最低限度原则披露有关信息……”)。 5. 专业性:记录采用了哪些服务,是否符合专业规范。 撰写咨询记录,有哪些注意事项? 1.每次咨询都要记录,最好在咨询结束后的24小时内完成,签字并写上日期。 2.除了通识的缩略词以外,尽可能少使用缩略词。 3.不要擦除、涂改,或使用修正液,也不要以任何方式掩盖书写上的错误;(如果咨询记录中出现错误,直接在错误的地方划一根横线,在旁边注明“错误”,签名并注明修改日期) 4. 不要在行间或页边空白处添加额外的注释。 5.每一次记录紧接上一次记录,正文中不要留白。 6.每页记录上都需要有来访者的个案编号。 7. 每一份咨询记录都需要咨询师签名并写上日期。 8. 如果遇到来访者没来或者临时取消的情境,咨询师也需要注明没来的原因,以及咨询师(或助理)是否有尝试和来访者约下一次咨询的时间。如果约上了,请注明下一次咨询的时间。 9.确保咨询记录保存和传输的安全性。
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